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<h5 class="form_tit">活動報名表格 - <span class="name">《愛伴我高飛》同學聚會</span></h5>
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<div class="row"> <label><strong class="tog">* #</strong>稱謂</label> <div class="inner_row"> <input name="" type="radio" value="" checked="checked"> <span class="clr">先生</span> <input name="" type="radio" value=""> <span class="clr">小姐</span> </div> </div><!-- r1-->
<div class="row"> <label><strong class="tog">*</strong>姓名 :</label> <input name="" type="text" value="姓" onclick="this.value='';" class="fl_1-2"> <input name="" type="text" value="名" onclick="this.value='';" class="fl_1-2"> </div><!-- r2-->
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<div class="row"> <label><strong class="tog">*</strong>驗證碼 :</label> <input name="" type="text" value="" class="fl_1-3"> </div><!-- r12-->
<div class="row highlight tc"> <input name="" type="checkbox" value=""> <p class="clr">我同意接收由新雅文化事業有限公司產品及推廣優惠資訊。</p> </div><!-- r17-->
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